文 | John Zong
案例背景
2023年6月，39岁男性客户A于投保某保险公司健康险，在健康告知环节，针对“是否曾有头痛、头晕等神经系统症状”“是否被诊断过先天性疾病”等问题均勾选“否”。
2024年10月，客户A因胸闷、心悸就诊，经心脏超声检查确诊为“卵圆孔未闭（PFO）”——这是一种先天性心脏结构异常，指胚胎时期形成的心脏血管结构在出生后未正常闭合（通常1岁内闭合，3岁以上未闭即定义为PFO），本质为发育异常。因手术总费用超10万元，客户A通过医院申请预授权，但其投保的保险公司TPA服务公司在调查中发现客户A有偏头痛病史，遂拒绝出具担保函。
客户A对此解释：头痛仅为一次运动后受凉引发，并非长期症状。经申诉后，保险公司要求客户A签署授权书以调取全部就医记录，客户A积极配合。最终，保险公司未发现偏头痛与PFO存在直接关联，同意按福利限额赔付相关费用。同时，因核查中发现其他未告知疾病，保险公司提出对该部分疾病进行责任除外，客户A予以接受。
理赔争议点
保险公司核赔时发现，客户A数年前曾在社区医院因“偏头痛”就诊，而投保时未如实告知。保险公司认为，客户A违反健康告知义务，且怀疑偏头痛与本次确诊的先天性心脏病（PFO）存在关联，因此初步拒绝预授权申请，要求进一步核查，并需客户A提交《病史调取授权书》以调取完整过往医疗记录。
关键处理步骤
1. 客户配合调查：客户A签署授权书，同意保险公司调取历年门诊、住院及体检记录，为核查提供了基础。
2. 病史核查结果：保险公司通过医保系统、医院档案确认，客户A仅数年前有过一次偏头痛就诊记录，无其他神经系统疾病史。且经医学顾问复核，PFO为先天性心脏结构发育异常，而偏头痛多属神经系统功能性问题，二者无医学上的因果关联。
3. 最终理赔结论：保险公司认定，未告知的“偏头痛”与本次理赔的“PFO”无直接关联，且偏头痛不属于保单约定的“足以影响承保决定的重大疾病或症状”，客户A未违反核心告知义务，因此赔付相关费用。同时，针对其他未告知疾病，双方达成责任除外约定。
案例启示
1. 健康告知的核心原则：未告知内容需与理赔疾病存在“直接因果关系”或“对承保决策有重大影响”时，保险公司才可拒赔。本案中偏头痛与PFO无关联，故不构成拒赔理由。但是如果客户A有反复偏头痛的病史应当履行告知义务，入保时保险公司会要求相关检查报告才能确认入保条件。
2. 客户配合的重要性：及时签署授权书、主动配合调查，能加快核赔流程，避免因信息不全导致审核延迟。
3. 先天性疾病的特殊性：若先天性疾病在投保前未被确诊（客户自身不知情），投保后首次确诊通常可正常理赔。但若投保前已明确诊断却未告知，可能面临拒赔。
4. 责任除外的协商空间：保险公司对非关联的未告知疾病提出责任除外时，客户可通过协商达成一致，保障核心权益的同时明确后续保障范围。
挑选适配的保险计划、精准填写健康告知，以及在理赔遇困时获取专业支持，这些环节均需专业知识加持。若您有高端医疗保险需求，建议寻求专业保险经纪助力，让其凭借丰富经验与专业技能，为您的保障规划全程护航。
还是那句话，专业的事找专业的人做，如果对相关产品和内容感兴趣，如果有任何疑问和需求，请随时联系我们（hello@clema-rs.com）或访问我们的网站。我们与众多保险合作伙伴合作，为您提供适合您风险状况的灵活保险解决方案。
Comments are closed.