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5月 06
员工团险补充医疗保险拒赔的实例

员工团险补充医疗保险三个拒赔案例看此类理赔的细节

文 | Thea Weng

很多公司会为员工购买医保的补充医疗保险作为员工福利一部分。员工持医保卡就医后,可以向承保的保险公司索赔保单责任范围内的相关费用。作为医保的补充医疗险,保险公司对于就诊的医院和赔付责任的范畴都是有明确界定的,如果充分的了解,很可能会被拒赔。

本文通过几个真实的被拒赔案例,给各位做个讲解,帮助大家了解其中的关键点,明确理赔细节。

拒赔情形一:【医院】不在条款约定的范围内

这个情形,多见于百万医疗险、员工福利医疗保险、一般意外险、境内旅行险。

就诊医院的范围,是中国内地境内二级及以上公立医院的普通部。

某客户生病后,事先在网上查了医院的资料,属于二级医院,就放心前往就医。 治疗结束后,自行在保险公司的小程序上自助申请理赔,并按照要求收集理赔资料。 提交了资料后,没过几天就收到了拒赔通知,原因是:医院不在保险责任范围内。

不在条款约定的范围内

这家医院看起来虽然是二级甲等,而且还是医保定点,但它却是【民营医院】 !没错,医保定点、二甲,跟是不是公立,完全不是一回事。

所以建议客户去大三甲医院,或者大一点的区中心医院。如果仍无法确定时:

1. 可以联系保险公司或者我们确认医院是否符合保险要求;
2. 也可以关注医院的微信公众号在线咨询或拨打医院服务热线查询。

拒赔情形二:【治疗】是否是合理且必要的医疗费用

某客户做完宫外孕手术后一个月,遵从医嘱去医院挂了号做了宫外孕后输卵管通液术。

病历上直接写了,宫外孕术后1个月,要求HSG (输卵管通液术) 。

然后,申请理赔时,也被拒赔了。

原因是:病史体现的是要求 HSG,没有疾病症状。

虽然是医生建议客户做的,但并非是输卵管已经堵塞,而必须做的一次疏通手术。

那本次治疗就只是为了预防再次输卵管粘连,避免不通畅不容易受孕,没有病症也没有医疗必需性。

医疗险中,一般都会在合同条款中看到“必须且合理”的费用。简单来说就是医师处方要求的、对治疗来说是合适且必需的费用,可以很大程度上避免医疗资源的滥用。

拒赔情形三:不在保障包含范围内

某客户脊柱侧弯,去医院就诊,医生给开了理疗和外固医疗支架。

申请医疗险理赔,理疗费用赔付了,但是外固支架被拒赔了。

客户的保险福利表上有【耐用医疗设备】福利,矫正用的外固支架也属于医疗仪器器械,矫正支架也不在除外责任内,但为什么拒赔了呢?

原因就是保单涵盖的长期耐用医疗器械,只赔付保险公司列举出来的7种。外固支架并不在其中。

这个情况,确实不能赔。 保险公司把能赔的都写在了保险责任内的。责任免除只是把一些特殊情况单独列出来,强调不赔。

通过以上几个案例,我们可以清楚了解理赔中这些拒赔个案的原因。所以,我们需要了解清楚保单的责任和使用的规则,以避免误会或者造成不能成功的理赔情形发生。

还是那句话,专业的事找专业的人做,如果对相关保险和内容感兴趣,或有任何疑问和需求,请随时联系我们(hello@clema-rs.com)或访问我们的网站。我们与众多保险合作伙伴合作,为您提供适合您风险状况的灵活保险解决方案。

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