文 | Nancy Lin
近年来，HR和公司的管理层应该体感强烈：为什么公司团体保险续保每年保费涨幅都这么高，尤其是团体高端医疗保险？
首先，我们要对团体保费厘定的规则做个了解，大部分的团体高端医疗是经验费率（Experience‑rated）：你这个团体自己的理赔历史，是决定续保涨价第一因素，不是统一市场通胀一刀切。也有一些团体是SME 的pooling 计划的定价模式，风险不是单看一家公司的理赔率，而是看整个pool 整体赔付表现来确定续保的涨幅。通过池子的大数法则，平滑续保波动，就是如果贵司单独出险一笔大额理赔，不会只有你们一家暴涨保费，而是风险在全池分摊，共担风险。
下面我们来聊聊团体高端医疗保险影响续保保费的一些主要因素。
续保涨幅和什么有关系
续保保费涨幅主要和以下一些因素有关，我们按其权重从高到低，一一罗列、解释。
1、本团体实际赔付率（权重最高）
赔付率=已发生理赔（已赔+已报案未结案准备金）÷当年实收保费
• 赔付率 60%~75%：健康区间，谈判筹码最好，通常仅承受医疗通胀涨幅，甚至可以争取不涨/微降
• 赔付率 ＞85%：大概率显著涨价；＞100%（超赔），涨幅经常20%~40%区间
• 关键点：一笔大额赔案（肿瘤、移植、MHD既往症大额治疗），可以直接拉高整个团的赔付率，小团体尤其明显；哪怕这个大额病人明年离职，部分保险公司依然会把历史大赔案纳入未来1~2年续保评估。
注意：保险公司续保报价用的是已发生赔付（含准备金），不只是实际打款理赔金。很多企业HR只看已经报销到账的金额，会低估真实赔付率。
2、人员结构变化
• 年龄结构：平均年龄上升、55岁以上占比提高，费率直接上浮；MHD（真正既往症）团体高龄人员对涨价影响更大。
• 家属参保占比：配偶、子女、家属OPD门诊理赔普遍远高于员工，家属占比越高，推高续保压力越明显。
• 人员流动：新增很多有既往症人员（尤其开通MHD/L‑MHD既往症方案），直接抬升风险。
3、医疗通胀（市场系统性上涨）
自口罩时代后，亚太（包括中国在内）的医疗通胀水平基本连年维持在近2位数的增长。医疗通胀率是指预测的患者治疗及医疗服务成本年度增长率，它是通过综合考虑通货膨胀、服务使用频率、处方药费用及医疗技术发展等因素，用于预估医疗费用上涨的工具。高端医疗通胀水平的预测直接影响保险公司定价趋势，从而影响团体的续保价格。
国内私立医院、特需、海外就医通胀通常8%~12%每年。
哪怕你们公司零理赔，续保有7%~10%上涨也是行业常态，这是医院挂号、手术、药费本身涨价，不是保险公司乱加价。
4、保单设计本身
• 开通 MHD真正既往症：一旦出现既往症大额理赔，续保冲击远大于普通L‑MHD有限既往症方案；MHD团体对大赔案更敏感。
• 保障地域：全球含美加＞全球除美加＞中国内地；含昂贵医院、高额门诊OPD、孕产、齿科，都会放大涨价弹性。
• 自付/共付：0自付、无共付的方案，理赔频率高，续保涨价会更明显。
5、保险公司再保险&市场周期
大多数团体高端医疗尤其是超过50人以上的大团，都会安排再保险，把保单的大额赔付风险分一部分转移给再保险公司。再保险价格上涨时，所有团险客户普遍承压；市场收紧时，对高赔付团体，不仅涨价，还会要求修改保障，甚至拒绝续保。
控制续保涨幅的一些建议
1、事前预防
这条效果最好，续保前6~9个月就要做，不要等到续保前1个月。对于大的团体，可以在半年时要求保险公司提供理赔的报告，看看赔付率，大额个案清单、门诊/住院分布、家属理赔占比、疾病TOP清单等数据。
如果是有少数1~2个大额病人吃掉大部分保费，那需要分析是不是门诊滥用，是否有医疗的必需性以及当前的就诊方案是否最有效？这样的话可以提前介入做些干预，以免因为少数人的医疗滥用导致整体理赔率升高从而影响续保保费。
2. 调整方案
在员工可接受前提下，调整方案，对冲涨幅，以下是一些常用的对门诊就诊做的限制，以减少不必要的门诊就诊或者门诊医疗过度使用的方法。
但调整方案优先选择对重疾住院核心保障影响小的手段，尽量不触及员工最在意的住院、癌症治疗权益。
1）增加年度自付免赔额，比如增加门诊挂号费的自付额；
2）增加共付比例，员工自付10%~20%门诊 ；
3）去除昂贵医院保障，可以限定员工不去收费很贵的医院；
4）降低门诊的额度，增加中医理疗就诊次数的限制；
5）其他
还在为续保的高涨幅烦恼吗？快来联系我们吧。我们的核心团队成员在高端医疗领域服务都超过15年，非常有信心可以为您提供专业的免费的顾问式服务。
还是那句话，专业的事找专业的人做，如果对相关产品和内容感兴趣，如果有任何疑问和需求，请随时联系我们：hello@clema-rs.com 或拨打电话：021 3251 5535。我们与众多保险合作伙伴合作，为您提供适合您风险状况的灵活保险解决方案。
Comments are closed.